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病気やけが

医療費が高額になったとき(高額療養費)

保険診療での自己負担が高額になった場合、家計の負担を軽くするために設けられた制度です。
自己負担が一定額（自己負担限度額）を超えた場合に、その超えた額が健康保険組合から支給されます。これを「高額療養費（家族高額療養費）」といいます。

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POINT

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、限度額情報の提供に同意することで、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。

限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

また、70歳未満の方で、高額療養費が予測される場合、あらかじめ事業所経由で健保組合に「限度額適用認定証」（認定証という）を申請し、交付を受けておくことによって、医療機関での支払額を法定の自己負担限度額にとどめることができます（入院のほか、外来診療についても利用できます）。

■自己負担限度額
標準報酬月額 自己負担限度額
ア

83万円以上

252,600円＋（医療費−842,000円）×1％
<多数該当　140,100円>
イ

53万〜79万円

167,400円＋（医療費−558,000円）×1％
<多数該当　93,000円>
ウ

28万〜50万円

80,100円＋（医療費−267,000円）×1％
<多数該当　44,400円>
エ

26万円以下

57,600円
<多数該当　44,400円>
オ

低所得者※

35,400円
<多数該当　24,600円>

※市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者

※「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

７０歳になると

◆自己負担額の計算方法◆


・１ヵ月ごとに
月の１日から月末までの月単位で計算します（初診日から１ヵ月ではありません）。
複数月にわたる場合は別々の計算になります。


・同じ医療機関で合算します
異なる病院や診療所にかかった場合は、それぞれの保険診療分の自己負担が21,000円以上であれば高額療養費の対象として合算することができます。
また、同じ病院や診療所でも、入院と外来、医科と歯科はそれぞれ別々に計算します。


・含めないものもあります
保険外の病気や治療、入院時の差額ベッド代や食事の一部負担金は除外します。

手続き 　
　

●高額療養費の支給申請
診療後約3ヵ月後に、健保組合から高額療養費支給対象者に対して｢高額療養費支給該当通知書｣が送付されますので、｢高額療養費支給申請書｣に必要事項を記入のうえ、事業所を通して健保組合に提出してください。

手続書類：

1.

「高額療養費支給申請書」

●「限度額適用認定証」の交付申請
70歳未満の被保険者・被扶養者について、入院での高額療養費が予測される場合、あらかじめ事業所経由で健保組合に「限度額適用認定証」を申請し交付を受けておくことによって、医療機関での支払額を法定の自己負担限度額（上記参照）にとどめることができます。

手続書類：

1.

「健康保険限度額適用認定申請書」


[申請の流れ]

1. 入院または高額な外来診療を受けるとき

2. 事業所を通して健保組合に「限度額適用認定証申請書｣の申請

3. 申請に基づき、健保組合が認定証を発行

4. 医療機関窓口に、本人が「保険証」と「認定証」を提出


！注意！
下記の事由に該当したときは認定証を返納してください。

・ 資格を喪失したとき（または対象者が被扶養者でなくなったとき）

・ 有効期限に達したとき

・ 標準報酬月額の変更により、適用区分が変更になるとき

・ 対象者が70歳に達した月の翌月に至ったとき

 

●限度額適用認定証が不要となるケース
オンライン資格確認を導入している医療機関等では、限度額適用認定証がなくても、保険証またはマイナンバーカードのみで、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

※マイナンバーカードを保険証として利用するには、マイナポータル等での事前登録が必要です。

※オンライン資格確認未導入の医療機関等では、引き続き限度額適用認定証の提出が必要になります。

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク  
  マイナンバーカードが保険証として利用できます

高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

１．

世帯合算の特例
同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円（低所得者も同額）以上のものが2件以上ある場合は、世帯合算して自己負担限度額を超えた分とします。（合算高額療養費）

２．

多数該当の場合の特例
1年（直近12ヵ月）の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは下表の金額を超えた分とします。

標準報酬月額 自己負担限度額
ア 83万円以上 140,100円
イ 53万〜79万円 93,000円
ウ 28万〜50万円 44,400円
エ 26万円以下 44,400円
オ 低所得者※ 24,600円

※市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者

３．

特定疾病の場合の特例
　血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
　ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

　

75歳になった被保険者の家族の自己負担限度額の特例

　被保険者が75歳になって後期高齢者医療制度の被保険者となったことによって被扶養者でなくなった70歳未満の人については、その月（被保険者の75歳の誕生日がその月の初日の場合は除く）の自己負担限度額が特例として２分の１の額となります（資格喪失後に加入する国民健康保険等の自己負担限度額も２分の１の額となります）。



● 70歳以上の方の外来療養にかかる年間の高額療養費（外来年間合算）

　70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間（前年8月1日〜7月31日）の外来療養にかかる自己負担額合計が144,000円を超えた場合、その超えた額が申請により高額療養費として支給されます。

※基準日（7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。

※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。

４．

医療と介護の自己負担の合算が高額になった場合
1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が著しく高額になる場合の負担を軽減するため、高額介護合算療養費が支給されます。
詳しくは「医療と介護の自己負担の合算が高額になった場合」をご参照ください。

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