ご利用にあたって

各書式および記入例はPDFファイルです。PDFファイルのご利用には、Adobe Readerが必要です。

ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は、別ウインドウに申請書式が開かれますので、そのまま印刷してご利用ください。

ご使用のパソコンにAdobe Readerがない場合は、右のアイコンをクリックしてアドビ社のサイトからダウンロードし(無償でダウンロードできます)、パソコンにインストールのうえご利用ください。

申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。

異なるサイズや使用済み用紙(裏紙)の使用はご遠慮ください。


  ご 注 意
ご記入の際には、必要事項をすべてご記入ください。記入もれがある場合、受付できないことがありますのでご注意ください。
各書式提出の際に、事業主または医師の証明および他の書類の添付が必要な場合があります。各書式記載の注意事項をご参照のうえ、もれのないようご用意願います。
在職中の方は原則として事業所経由で提出してください。ホームページに掲載されていない申請書式等につきましては、朝信健保にお問い合わせください。
保険証の記号・番号欄は保険証を見ながら正しくご記入ください。

保険証・適用に関する書式

 
健康保険被扶養者異動届 A4
被保険者証再交付申請書(滅失・き損) A4
健康保険被保険者証滅失届 A4
被保険者氏名変更届 A4
被保険者生年月日訂正届 A4
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 A4
任意継続保険資格喪失申請書兼保険料還付請求書 A4
扶養状況届(配偶者の申請) A4 2枚

扶養状況届(配偶者・子以外の申請)

A4 2枚

扶養状況届(子の申請)

A4 2枚
雇用保険未加入・離職票未発行証明書 A4
扶養延長申請書 A4
収入額等証明書 A4
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給付・請求に関する書式

療養費支給申請書 A4 2枚
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) A4
療養費支給申請書(はり・きゅう用) A4
傷病手当金請求書 A4 2枚
療養状況・日常生活状況調査票 A4
失業給付受給に関する誓約(同意)書 A4 2枚
高額療養費支給申請書 A4
健康保険限度額適用認定申請書 A4
出産育児一時金(付加金)請求書 A4
出産育児一時金等請求書(受取代理用) A4
出産手当金請求書 A4
埋葬料請求書 A4
家族埋葬料請求書 A4
負傷届 A4
第三者の行為による傷病届 A4 2枚
事故発生状況報告書 A4
念書 A4
移送費支給申請書 A4
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